Комплексне лікування гнійно-некротичних уражень ступні у хворих на цукровий діабет

Гандзюк В.М., Дундич В.В., Дундич О.В., Бажан Л.В.

Лікарня ім. А. і О.Тропіних, м, Херсон. (Головний лікар - Л.Т.Ремига)

Вступ. Одним із проявів ускладнень цукрового діабету є розвиток гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок, які виділяють в окрему нозологічну форму — синдром стопи діабетика (ССД). Лікування хво­рих ССД є складним, повністю не вирішеним клінічним завданням, часто приводить до ампутації кінцівки і супроводжується високою ле­тальністю.

 

Методи. За період з 2002 по 2006 рік в Херсонському центрі хірургії синдрому стопи діабетика лікувалось 556 хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок III - V ст. за Вагнером. Виконано 630 операцій, високих ампутацій ~ 45, серед них 19 - по невідкладних показаннях в день надходження хворого в стаці­онар. Померло 14 хворих, із них після високої ампутації - 7.

Тактика обстеження хворих була спрямована на визначення фор­ми ССД. Обов'язковими були УЗДГ артерій нижніх, кінцівок, рентге­нологічне дослідження стоп та визначення вібраційної чутливості. У хворих з ішемічними та змішаними формами ССД в першу чергу ви­рішувалось питання про можливість реконструкції на артеріях нижніх кінцівок в умовах відділення хірургії судин.

Компенсацію цукрового діабету досягали введенням інсулінів ко­роткої дії 3-5 разів на добу. Призначали комплексну антибактеріальну терапію, широко використовували препарати простагландину Е1, препарати альфа-ліпоєвої кислоти, антигіпоксанти, всім хворим вводи­лись антикоагулянти.Хворим з поширеними гнійно-некротичними ураженнями стоп виконувалась катетеризація низхідної артерії коліна з тривалим, до 21 дня, внутрішньоартеріальним введенням медикаментів за розробленими нами схемами.

Хірургічне лікування проводилось із максимальним збереженням опорної функції кінцівки. Застосовувалась активна хірургічна такти­ка: максимальне видалення гнійно-некротичного вогнища з ліквіда­цією відкритої раневої поверні інтраопераційно або протягом трьох діб після операції. При остеомієліті та гангрені пальців традиційно виконувались ампутації пальців або різноманітні варіанти ампутації стопи. Широко використовувались атипові ампутації стопи, при центральних ампутаціях стопи застосовувалась зустрічно-бокова фіксація плеснових кісток апаратом Ілізарова. Гнійно-некротичні вогнища на підошвовій поверхні стопи ліквідували шляхом широкого розкриття з висіченням сухожилків та підошвового апоневрозу. З 2004 року опе­рацію в 87% випадків завершили накладенням первинних швів. При виникненні дефектів м'яких тканин стопи через неможливість зашити рану, використовували ранню аутодермопластику безпосередньо під час операції та через 1,2,3 доби після ліквідації гнійно-некротичного вогнища. При великих ранових дефектах з наявністю в рані кістки або оголених сухожилків проводили пластику ксеношкірою.

Для місцевого лікування відкритих ран широко застосовували пов'язки з гідрополімеру (тієлле), кальцію альгінату (сорбалгон), адсорбуючі пов'язки (актісорб).Хворі з нейропатично-інфікованою та змішаною формами ССД 1-А — ІІ-В ст. за Вагнером (трофічні виразки стоп) госпіталізувалися в ендокринологічне відділення лікарні, де лікування проводили спільно ендокринолог та хірург. Загалом проліковано 209 хворих.

Результати. Завдяки використаним діагностичним та лікувальним методам вдалося знизити частоту високих ампутацій при ССД з 14,6% в 2002 р. до 6,6% в 2006 р., післяопераційну летальність з 3,5% до 0,74%, середню тривалість перебування в стаціонарі з 34,8 до 26,7 ліжко-дня. Досягнуто загоєння ран первинним натягом у 69% пацієнтів. Серед хворих, що були госпіталізовані в ендокринологічне відділення, трофічні виразки зажили та зменшились в розмірах у 184 пацієнтів (88,0%). Внаслідок надходження частини хворих в ендокринологічне відділення хірургічна активність в Центрі зросла з 66,0% в 2002 р. до 89,0% в 2006 р.

Висновки. Комплексне лікування гнійно-некротичних уражень стоп у хворих на цукровий діабет з урахуванням форми та ступеня ССД дозволило зберегти опорну функцію ноги у 92% пацієнтів.

Застосування активної хірургічної тактики сприяло значному покращенню результатів лікування та дозволило зменшити тривалість лікування хворих в стаціонарі в середньому на 8,1 дня.

Всебічне обстеження хворих з ССД дозволяє виділити групу пацієнтів з виразками стоп, яким показане лікування в умовах ендокринологічного відділення, що дає змогу розгрузити хірургічний стаціонар та підвищити ефективність його роботи.